Showing posts with label vertigo. Show all posts
Showing posts with label vertigo. Show all posts

Friday, June 15, 2012

Vertigo, ternyata karena salah tidur

Seorang teman telah berbaik hati dgn meneruskan surat yg ia terima ini karena  dia tahu banyak orang yg menderita sakit kepala jenis ini, yg dikenal dgn nama  vertigo atau bahasa se-hari2-nya 7-keliling. Saya meneruskan pesan ini dgn pengharapan anda yg membaca tulisan ini bisa  mendapatkan masukan atau meneruskannya ke teman  lain yg dpt menarik manfaat dari  pengalaman si penulis awal.
Ini sekilas tentang VERTIGO, bagi yang belum pernah merasakannya sebaiknya  DICEGAH, jangan sampai masuk dalam VERTIGO CLUB.
Berikut pengalamannya
Ini pengalamanku sendiri, mungkin saja tidak sama dengan penderita lainnya, tapi  aku hanya ingin sharing kepada para beberapa teman-temanku yang juga vertigo.Hanya orang yang pernah mengalami VERTIGO bisa merasakan tersiksanya kalau  sedang kumat, kita seperti berada di dalam sebuah ROUND TABLE lalu diputar  berkeliling atau terkadang terasa seperti di ayun ke segala arah yg tidak jelas,  di angkat tinggi dan berputar semuanya …… ????!!!!!
Kepala saat diletakkan ke bantal sangat tidak nyaman, terus ingin berputar dan  kita seakan mencari pegangan kemana-mana. Apalagi melihat atau menunduk ke bawah jelas tidak mungkin. Rasanya lebih baik  tidur duduk saja.
Confidence level turun karena kita tidak tau kapan sang Vertigo akan muncul. Dia  akan muncul begitu saja. Biasanya dengan MERISLON bisa hilang tapi TIDAK TUNTAS  sembuhnya. Aku setiap tahun kumat sekali. Namun serangan vertigo yang terakhir  menyebabkan aku tidak bisa tidur pada posisi kanan, setiap mau balik ke kanan maka vertigonya kumat. Aku
merasakan ada sesuatu yang salah namun  tidak tau apa itu ????.
Akhirnya ketika Reuni Lebaran di Bali seorang teman memberikan reference untuk  berobat ke seorang Profesor di RS. Mt Elizabeth Spore, dimana dokter ini seorang  NEUROLOG dan ahli dlm penyakit Stroke, baginya vertigo enteng. Maka untuk
mencari kesembuhan aku menemuinya Jumat kemarin.
Mula-mula dokter melakukan Blood Circulation Scan, di mana segera diketahui  apakah ada bagian pembuluh darah yg mampet atau alirannya kurang lancar dls.
Sesudahnya dilakukan Therapy di kursi sofa oleh seorang suster sbb :
Aku telentang dengan kepala sebagian nongol keluar kursi tanpa bantal dan  dipegang oleh suster, kemudian disuruh noleh ke kiri, ADUUHHHH langsung  VERTIGOnya kumat, dunia berputarrrrrr, sampai tanganku menggapai-gapai mencari
pegangan… . , disuruh relax sesudah hilang maka harus menoleh ke kanan, kumat  lagi walau tidak separah yang kiri, relax lalu balik badan dan kepala melihat ke  lantai, lalu bangun perlahan2 dengan mata melihat ke bahu, kemudian duduk
kembali.
Hanya itu therapynya, tapi MANJURRRR, lalu aku diharuskan tidur bolak balik,  kanan - kiri - kanan kiri dst …dst ( Total waktu therapy sekitar +/- 15 menit ).
Sesudah aku tanya kenapa bisa vertigo ternyata SANGAT SEDERHANA. Apa itu ???
Vertigo terjadi karena kita salah posisi tidur,
mungkin tanpa kita sadari kita  selalu tidur pada satu posisi, misalnya kebanyakan kiri terus dan jarang
kanan/kiri, sehingga ini akan memperparah vertigo, yang mengakibatkan adanya  ”christal” istilah mereka yg lepas dari
telinga kita sehingga menyebabkan keseimbangan kita terganggu.
Nah therapy itu utk mengembalikan posisi ”Christal” itu, that’all … So Simple ya, ternyata tidak ada related dengan
kolesterol atau lain sebagainya.
Aku hanya diberikan 1 jenis obat yang hanya diminum 1 kali saja pada malam  sesudah therapy, itupun kalau masih merasa
berputar.
Pada malam hari itu aku tidur dengan nyenyak dan mengikuti advise nya agar tidurnya kanan-kiri-kanan- kiri, dan memakai
bantal 2 buah ditumpuk agar tinggi  serta harusmerubah pola tidurku yang salah. ITU SAJA cara pengobatannya.
Aku adalah penggemar pijet, maka aku sempat tanya ke dokter apakah masih boleh  pijet kepala, disarankan sebaiknya tidak pijet kepala, krn kuatir tk pijetnya  kan tidak tau jelas pembuluh mana yang kena pencet.
Huhuhu aku kini STOP pijet dulu deh, karena ketika kena serangan yang baru lalu  itu aku pas sedang dipijet bagian kepala, mungkin saja saat itu ada yang kurang  pas.
Sayangnya selama ini aku belum pernah di advise therapy begitu oleh para dokter  yang pernah aku datangi. Kalau sedang vertigo maka akan dihubungkan dengan  kolesterol/ lipitor, istirahat, minum obat pengencer darah, dls… , sedangkan
minum merislon itu membuat kita lemas.
Sabtu pagi aku therapy sekali lagi sebelum kembali ke Jakarta , sekarang aku  merasa FIT dan tidak vertigo lagi, moga-moga ini akan selamanya dan aku tidak  minum obat apapun.
Nah moga-moga sharing ku di atas dapat bermanfaat bagi para teman yang kebetulan  sudah masuk dalam VERTIGO Club, ataupun mungkin bisa di sharing kepada family  yang kena vertigo ataupun kepada yang belum pernah kena vertigo.
Note :
TIDURLAH dengan sikap yang baik yaitu BOLAK-BALIK
kiri kanan !!!
sumber http://kesehatan.kompasiana.com/alternatif/2011/03/07/vertigo-inilah-obat-mujarabnya/

Sunday, May 27, 2012

2 Jenis penyebab Vertigo

Untuk mencari tahu penyebab vertigo, sebaiknya Anda segera memeriksakan diri ke dokter. Vertigo bisa menunjukkan adanya penyakit serius pada tubuh sehingga terjadi gangguan keseimbangan. "Jadi gejala vertigo ini tidak boleh dianggap enteng,"

Vertigo hanya bisa disembuhkan dengan mencari tahu dari mana asal vertigo tersebut. Ada dua jenis penyebab vertigo, yaitu sentral dan periferi. Vertigo sentral mengacu pada otak. Sedangkan vertigo periferi terjadi di luar otak, seperti pada telinga dan mata.

Gangguan di otak yang menyebabkan vertigo bisa terjadi  karena luka di bagian batang otak. Selain itu, bisa juga dipicu tumor otak atau terjadi penyumbatan pembuluh dara otak yang mengganggu fungsi otak sebagai pengatur keseimbangan tubuh.

Dengan kata lain, tubuh memiliki organ keseimbangan yaitu di telinga bagian dalam. Organ ini nantinya berhubungan dengan otak. Pada umumnya, penderita vertigo mengalami gangguan di bagian otak atau di bagian telinga tersebut.

Jika tidak ada gangguan di otak, alat-alat keseimbangan dalam tubuh, seperti telinga dan mata akan diperiksa. "Sindrom meniere ini adalah salah satu gangguan pada telinga yang paling sering dikeluhkan pada penderita vertigo,"

Sindrom meniere adalah kondisi di mana terdapat cairan pada telinga bagian dalam, sehingga menyebabkan vertigo timbul.  Gejala lainnya, rasa penuh di telinga dan berkurangnya pendengaran yang juga berfluktuasi serta telinga berdengung.

Selain telinga, yang  kelelahan yang sangat pada mata juga bisa menimbulkan vertigo. Kelelahan mata bisa terjadi ketika mata dipaksa terus bekerja, kurang tidur, atau seharian menatap layar komputer. "Kebiasaan membaca sambil tiduran atau menonton sambil tiduran juga bisa mengundang vertigo,"

Friday, May 25, 2012

Gejala Vertigo dan Atasi dengan Tepat

Secara garis besar, penyebab umum dari vertigo adalah keadaan lingkungan, obat-obatan, kelainan sirkulasi,  gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak. Kelainan di telinga seperti endapan kalsium pada salah satu kanal di dalam telinga bagian dalam,
iInfeksi telinga bagian dalam karena bakteri,  infeksi labirin di dalam telinga.

Selanjutnya karena peradangan saraf vestibuler, penyakit Meniere serta kelainan neurologis seperti  patah tulang tengkorak yang disertai cedera pada labirin, persarafannya atau keduanya, tumor otak dan tumor yang menekan saraf vestibularis.

Vertigo debris terjadi karena terdapat gangguan debris pada ruang berbentuk setengah lingkaran yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tubuh. Hal tesebut disebabkan oleh sensor keseimbangan (Otolith) memiliki berat jenis yang lebih besar dari cairan endolymph.

Alat keseimbangan manusia bersifat dinamis sehingga sangat mudah terangsang oleh gerakan putaran kepala kita. Bila memutarkan kepala, cairan endolymph akan ikut bergerak merangsang alat keseimbangan untuk beradaptasi. Bila terdapat debris pada alat keseimbangan, maka cairan endolymph akan mengalami gaya dorong yang lebih besar dari yang seharusnya dan merangsang alat keseimbangan dengan daya rangsang yang lebih besar. Hal ini biasa disebut dengan vertigo posisi atau dalam istilah kedokteran disebut dengan BPPV atau vertigo posisi paroxysmal jinak.

Selanjutnya, dikembangkan metode pengobatan bernama Hallpike Manouver yang terdiri dari dua cara yakni pertama menghancurkan debris dengan menggunakan vibrator yang ditempel pada kepala penderita. Selain untuk menghancurkan debris, vibrator juga digunakan untuk melepaskan debris yang sudah terlanjur melekat.

Kedua, penderita akan diminta untuk melakukan posisi kepala tertentu untuk menggiring pecahan batu kembali ke tempatnya.

Akan tetapi metode di atas tidak akan berjalan dengan sempurna tanpa didukung oleh diagnosa yang baik, oleh karenanya, dilakukan beberapa tes untuk menentukan letak batu sebenarnya dari enam saluran setengah lingkaran, tiga di sisi kanan dan tiga di sisi kiri yang ada dalam alat keseimbangan, yaitu: Tes Putar Leher,
Tes Kanal Horizontal, Tes Kanal Posterior Kanan, dan Tes Kanal Posterior Kiri.

Dalam keadaan sehari-hari, bila keluhan vertigo sulit untuk dilihat, maka dapat berpegang pada rasa vertigo itu sendiri tanpa harus membedakan apakah berasal dari kanal posterior atau kanal anterior. Yang terpenting untuk diketahui adalah reposisi kanalit. Bila kepala pasien diputar ke kanan dan terasa vertigo lebih berat, maka reposisi kepala harus diputar ke arah sebaliknya, yaitu ke kiri.

Pengobatan vertigo debris saat ini sangat praktis, aman, dapat hilang dalam beberapa menit, dan tanpa obat.  Pengobatannya disebut dengan Canalith Repositioning Therapy (CRT), disertai dengan vibrasi, yang berfungsi untuk mengurangi rasa pusing dan memudahkan reposisi kanal pada pasien. Terapi dianjurkan dilakukan 2 kali seminggu, walau pada kenyataannya banyak pasien sudah merasa sembuh dengan hanya dua kali terapi.(ant/hrb)

Thursday, May 24, 2012

Mengenali gejala Vertigo

Vertigo dapat disebabkan oleh kelainan didalam telinga, pada saraf yang menghubungkan telinga dengan otak, dan didalam otak sendiri. Vertigo juga dapat berhubungan dengan kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba.

Vertigo atau kehilangan keseimbangan akan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari manusia,  walaupun tidak menimbulkan rasa sakit pada organ tubuh lainnya.  Ketika kambuh, penderita vertigo akan mengalami kesulitan berdiri dan bergerak karena merasa sakit kepala luar biasa hingga dunia tampak berputar, bahkan kerap kali disertai dengan rasa mual dan muntah.

Untuk mengurangi gejala vertigo kita dapat melakukannya dengan mengatur makanan yang kita konsumsi. Setiap makan, usahakan porsi yang cukup, jangan terlalu banyak, hindari makanan yang tinggi karbohidrat, makanan-makanan yang bisa merangsang alergi (misalnya seafood, pedas, asam yang berlebihan), makanan yang mengandung alkohol, kafein, minyak dan lemak.

Beberapa faktor yang menyebabkan vertigo antara lain karena serangan migren, radang pada leher, mabuk kendaraan, infeksi bakteri pada alat pendengaran dan kekurangan asupan oksigen ke otak. Kelainan pada telinga juga sering menjadi penyebab, termasuk pula kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba, gangguan di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak maupun di dalam otaknya sendiri.

Selain mengatur konsumsi makanan, vertigo dapat dikurangi dengan mengkonsumsi enzim Bromelain, Magnesium, Vitamin B12 yang berfungsi untuk mengatur keseimbangan sistem syaraf. Jahe dan Ginko juga sangat bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi ke dan dalam otak.
Untuk gejala vertigo yang masih dalam kategori ringan, kita dapat mengetasi dengan melakukan terapi seperti aromaterapi, spa, terapi pijat untuk membantu menstabilkan sistem syaraf. Sedangkan obat yang sering dipakai untuk mengurangi gejala vertigo diantaranya Aconite, Cocculus, Conium, Gelsium.

Wednesday, May 2, 2012

Vertigo, kemana saya harus memeriksakan diri?

Vertigo adalah keluhan yang sering dialami oleh sebagian masyarakat. Gejalanya berupa rasa berputar, baik penderitanya yang merasa berputar atau dapat pula penderita merasakan lingkungan sekitarnya yang berputar. Vertigo juga dapat bermakna hilangnya keseimbangan, yang gejalanya seperti gejala yang timbul pada mabuk gerakan (motion sickness).

Keluhan vertigo sebenarnya adalah suatu gejala. Artinya, kalau seseorang merasakan keluhan vertigo, sebenarnya ada suatu penyakit yang mendasari keluhan tersebut. Jadi, kurang tepat jika ada seseorang yang mengatakan, "Saya sakit vertigo".


Penyebab vertigo dapat banyak hal, karena itu mendiagnosis dasar penyakitnya juga bukan suatu hal yang mudah. Dan diagnosis yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi vertigo. Sebagai patokan sederhana, vertigo berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi central dan perifer. Central maksudnya, keluhan vertigo disebabkan oleh penyakit yang berasal dari otak, otak kecil atau pusat saraf keseimbangan di batang otak. Sedangkan perifer artinya sumber kelainan terdapat di alat keseimbangan yang letaknya di telinga.

Lalu bagaimana membedakan keluhan vertigo yang central dengan yang perifer?

Vertigo central :
1. Keluhan vertigo biasanya ringan
2. Keluhan berlangsung lama (berjam-jam atau bahkan sepanjang hari)
3. Sering disertai gejala lain seperti kesemutan/kebas separuh badan, pelo
4. Nystagmus/gerak bola mata yang muncul pada pemeriksaan berupa rotatoar (berputar) atau ke atas.

Vertigo perifer :
1. Keluhan vertigo biasanya sedang sampai berat (muter sekali)
2. Keluhan berlangsung hanya beberapa detik atau beberapa menit
3. Disertai gejala otonom; mual, muntah, keringat dingin, pucat
4. Disertai gejala telinga; telinga berdenging, terasa penuh, gangguan/ penurunan pendengaran
5. Nystagmus pada pemeriksaan berupa horizontal (ke kiri atau ke kanan)

Lalu, kemana sebaiknya anda memeriksakan diri jika mengalami gejala vertigo? Sebaiknya anda memeriksakan diri ke seorang dokter, atau seorang dokter ahli saraf. Dokter akan melakukan pemeriksaan meliputi; pengambilan riwayat medis, pemeriksaan umum, pemeriksaan fungsi saraf, dan jika diperlukan melakukan pemeriksaan tambahan seperti audiometri, CT-Scan, Angiografi, atau MRI. Namun pemeriksaan tambahan ini sebaiknya dilakukan atas saran dokter karena harga pemeriksaannya yang sangat mahal sehingga sayang jika anda harus mengeluarkan uang yang banyak namun hasil yang didapat tidak membantu menemukan diagnosis penyakitnya. Semoga artikel ini membantu anda yang sedang terkena masalah vertigo.

Friday, April 27, 2012

Vertigo, Bisa Jadi Gejala Awal Stroke

KOMPAS.com - Vertigo rupanya dapat menjadi tanda atau gejala dari suatu penyakit tertentu seperti  stroke dan tumor. Bahkan, beberapa penelitian menunjukkan, sekitar 10 persen pasien stroke mengaku mengalami gejala awal pusing berputar (vertigo).

Demikian disampaikan spesialis saraf dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) M. Kurniawan  saat acara Seminar Vertigo "Re-Balance Your Life" di RS Asri, Jakarta, Rabu (26/10/2011).
"Vertigo penyebabnya macam-macam, salah satunya gangguan di sentral (otak kecil). Kalau gangguan di otak, paling banyak karena penyumbatan pembuluh darah di otak, yang disebabkan stroke," katanya.
Menurut Kurniawan, keluhan vertigo akibat gangguan pada bagian sentral (stroke dan tumor) kasusnya tidak banyak dan hanya 20 persen saja. Pasalnya, sebagian besar keluhan vertigo lebih dibanyak dipicu karena adanya gangguan pada perifer (vertigo posisi).

"Vertigo itu gejala. Jadi kalau kita ingin menegakkan diagnosis kita harus lihat dua hal. Pertama gejala yang dirasakan pasien (keluhan). Kedua, tanda-tandanya lewat pemeriksaan fisik atau laboratorium," ucapnya.
Kurniawan memaparkan, ada 3 (tiga) cara skrining stroke yang paling mudah, yakni dengan melihat keluhan paling umum. Pertama pasien, kita minta untuk senyum. Kalau bibirnya mencong, kita curiga dia stroke. Kedua, dengan mengangkat tangan. Kalau tangan yang sebelah lebih tinggi dari yang satunya berarti dia stroke separuh badan. Ketiga, dengan melihat gangguan bicara. Jika di ajak bicara tidak nyambung, atau diajak ngomong nyambung tapi bicaranya cadel (padahal sebelumnya tidak cadel).

"Di luar 3 gejala itu, bisa jadi gejala awalnya justru vertigo. Meski sebagian besar gangguannya lumpuh sebelah badan, mulut mencong dan bicara cadel, Tetapi bisa saja stroke datang dengan gejala vertigo, " jelasnya.

Menurut Kurniawan, risiko seseorang mengalami gejala vertigo biasanya akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Bahkan, sejumlah penelitian menunjukkan, angka kejadian vertigo diatas usia 40 tahun mencapai 40 persen. Sementara pada anak-anak dan remaja, vertigo lebih disebabkan karena traumatik (benturan) baik itu ringan atau berat.

Penderita Osteoporosis Rentan Terkena Vertigo

Go4HealthyLife.com, Jakarta - Pasien osteoporosis besar kemungkinan mengalami vertigo, menurut sebuah studi.

Penelitian yang diterbitkan di Neurology, jurnal medis dari American Academy of Neurology, melibatkan 209 orang dengan vertigo posisional jinak dengan tidak diketahui penyebabnya seperti trauma kepala atau operasi telinga.

Vertigo adalah gangguan telinga bagian dalam yang merupakan penyebab umum pusing. Kelainan ini diyakini disebabkan oleh kristal kalsium karbonat longgar yang bergerak di saluran penginderaan telinga bagian dalam.

Orang-orang dengan vertigo dibandingkan dengan 202 orang yang tidak memiliki riwayat pusing. Orang dengan osteoporosis, atau kepadatan tulang yang rendah, tiga kali lebih mungkin untuk memiliki vertigo, dan orang dengan osteopenia, yang merupakan tahap sebelum osteoporosis, dua kali lebih mungkin untuk mengalami vertigo dibandingkan orang yang memiliki kepadatan tulang yang normal.

Pada wanita, 25 persen dari mereka dengan vertigo menderita osteoporosis, dibandingkan dengan sembilan persen dari mereka yang tidak memiliki vertigo, dan 47 persen dari mereka dengan vertigo telah osteopenia, dibandingkan dengan 33 persen dari mereka yang tidak vertigo, demikian menurut Times of India.

Vertigo bukanlah suatu penyakit melainkan gejala dari berbagai gangguan saraf, penyakit dalam atau THT (telinga hidung tenggorokan). Vertigo terkadang juga bisa menjadi salah satu tanda awal serangan stroke.

Vertigo atau kehilangan keseimbangan akan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari walaupun tidak menimbulkan rasa sakit pada organ tubuh lainnya. Ketika kambuh, penderita vertigo akan mengalami kesulitan berdiri dan bergerak karena merasa sakit kepala luar biasa hingga dunia tampak berputar, bahkan kerap kali disertai dengan rasa mual dan muntah.

80 persen vertigo disebabkan karena gangguan pada peripheral yaitu pada bagian telinga dalam (THT) dan 20 persen gangguan pada sentral yaitu bagian otak dan sistem saraf.

Vertigo bisa disebabkan karena adanya gangguan saraf, penyakit dalam dan THT (telinga, hidung, tenggorokan). Beberapa faktor yang menyebabkan vertigo antara lain karena serangan migrain, radang pada leher, mabuk kendaraan, infeksi bakteri pada alat pendengaran dan kekurangan asupan oksigen ke otak.

Kelainan pada telinga juga sering menjadi penyebab, termasuk pula kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba, gangguan di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak maupun di dalam otaknya sendiri. Vertigo bisa merupakan gejala di central, di otak kecil atau pembuluh darah di otak. Stroke juga bisa menyebabkan gejala stroke, bahkan 10 persen pasien stroke mengalami gejala awal pusing vertigo

Monday, April 16, 2012

Vertigo

Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan dalam telinga bagian dalam sehingga menyebabkan penderita merasa pusing dalam artian keadaan atau ruang di sekelilingnya menjadi serasa 'berputar' ataupun melayang.
Gerakan mata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan fungsi di telinga bagian dalam atau saraf yang menghubungkannya dengan otak. Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah. Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosa. Nistagmus bisa dirangsang dengan menggerakkan kepala penderita secara tiba-tiba atau dengan meneteskan air dingin ke dalam telinga.
Untuk menguji keseimbangan, penderita diminta berdiri dan kemudian berjalan dalam satu garis lurus, awalnya dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup.
Tes pendengaran seringkali bisa menentukan adanya kelainan telinga yang memengaruhi keseimbangan dan pendengaran.
Pemeriksaan lainnya adalah CT scan atau MRI kepala, yang bisa menunjukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan saraf.
Jika diduga suatu infeksi, bisa diambil contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang.
Jika diduga terdapat penurunan aliran darah ke otak, maka dilakukan pemeriksaan angiogram, untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang menuju ke otak.
 Pengobatan vertigo tergantung kepada penyebabnya.Obat untuk mengurangi vertigo yang ringan adalah meklizin, dimenhidrinat, perfenazin dan skopolamin. Skopolamin terutama berfungsi untuk mencegah motion sickness, yang terdapat dalam bentuk plester kulit dengan lama kerja selama beberapa hari. Semua obat di atas bisa menyebabkan kantuk, terutama pada usia lanjut. Skopolamin dalam bentuk plester menimbulkan efek kantuk yang paling sedikit.