Bell's palsy (bibir perot)

Proses pemeriksaan fisioterapi pada kasus Bell’s palsy dimulai dari anamnesis, diikuti dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan gerak, kemampuan fungsional dan pemeriksaan khusus.

1.    Anamnesis

Anamnesis yang dilakukan pada kondisi Bell’s palsy ini menggunakan metode autoanamnesis (dengan pasien sendiri) pada tanggal 20 Juni 2011. Data-data yang terapis dapatkan sebagai berikut:

a.       Identitas pasien

Data yang dioeroleh adalah (1) nama : Ny Sutarti, (2) umur : 59 tahun, (3) agama : Islam, (4) pekerjaan : (5) alamat : Bekonang, Sukoharjo.

b.      Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah adanya rasa tebal pada sisi wajah sebelah kiri serta mulut pasien mencong kesisi kanan.

c.     Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh wajah sebelah kirinya tiba-tiba terasa tebal-tebal dan mulutnya mencong ke sisi kanan saat bangun tidur sejak tanggal 25 April 2011. Pasien tidak mengetahui apa penyebabnya namun pasien mengaku sehari sebelumnya kepala sebelak kiri terasa pusing dan belakang telinga sebelah kiri terasa sakit. Pasien kadang-kadang juga merasakan adanya nyeri di belakang telinga, terutama jika terkena angin atau suhu dingin secara langsung dan nyeri tersebut akan berkurang jika pasien berisirahat. Kemudian, pada tanggal 5 Mei 2011 pasien berobat ke RSU dr. Moewardi. Di sana pasien akhirnya di rujuk untuk menjalani tindakan fisioterapi dua kali seminggu sampai sekarang dan telah mendapat banyak kemajuan yaitu rasa tebal pada wajah sebelah kiri telah banyak berkurang dan rasa sakit di belakang telinga sebelah kiri sudah tidak ada.

d.      Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengakui adanya riwayat hipertensi, namun tidak ada riwayat stroke dan DM, pasien juga mengaku sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti ini.

e.       Riwayat penyakit penyerta

Penyakit yang menyertai saat ini adalah hipertensi.

f.       Riwayat pribadi

Pasien merupakan seorang ibu rumahtangga yang membantu anaknya membuat batu bata, di mana pasien membantu dalam hal memindahkan batu bata yang baru dicetak ketempat pembakaran.

g.      Riwayat keluarga

Pasien mengaku dalam keluarganya belum pernah ada yang mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

2.    Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi: pemeriksaan tanda-tanda vital, inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerak, dan kemampuan fungsional.

a.    Tanda-tanda vital

Pemeriksaan tanda-tanda vital yang dilakukan meliputi (1) tekanan darah : 150/80 mmHg, (2) denyut nadi : 66 x/menit, (3) pernafasan : 20 x/menit.

b.    Inspeksi

Inspeksi dilakukan pasien baik saat diam atau bergerak. Inspeksi diam diketahui, wajah pasien tidak simetris, mulut tertarik atau mencong ke sisi kanan, mata kiri lebih banyak mengeluarkan air mata dibanding mata kanan. Sedangkan untuk inspeksi dinamis didapatkan hasil kerutan dahi tampak simetris, pasien mampu menutup mata kirinya dengan rapat, saat bersiul mulut dapat menutup dengan rapat, saat tersenyum mulut pasien tidak simetris.

c.    Palpasi

Suhu wajah antara sisi kanan dan kiri sama dan secara umum tidak terdapat peningkatkan suhu. Tonus otot-otot wajah sisi kiri menurun atau sedikit berbeda dengan sisi kanan. Tidak ada spasme otot dan nyeri tekan pada daerah wajah dan prosesus sternocledomastoideus.

3.    Pemeriksaan gerak

            Pada pemeriksaan gerak aktif pasien mampu melakukan gerakan seperti gerakan mengkerutkan dahi secara simetris, gerakan menutup mata rapat, tersenyum tidak simetris, dan bersiul dengan rapa walaupun dengan susah payah. Untuk gerak pasif saat gerakan menutup mata, mengkerutkan dahi, bersiul, tersenyum dan mengkerutkan hidung dapat dilakukan dan elastisitas otot masih dalam batas normal.

4.     Kemampuan fungsional

Pada pemeriksaan kemampuan fungsional dasar tampak bahwa saat mengkerutkan dahi sudah simetris, untuk gerakan menutup mata dapat dilakukan dengan rapat, sedang untuk gerakan tersenyum belum simetris dan bersiul mampu menutup walaupun dilakukan dengan susah payah.

Aktivitas fungsional, aktivitas makan dan minum pasien tidak terganggu, saat minum dan berkumur dapat dilakukan dengan baik, tidak bocor walaupun dilakukan dengan susah payah, pada saat makan pasien dapat mengecap rasa dengan baik dan tidak mengumpul di sisi kiri mulutnya.

Lingkungan aktivitas, setiap harinya pasien melakukan pekerjaan rumahtangga, rumah pasien tidak menggunakan AC, saat tidur pasien tidak menggunakan kipas angin.

5.    Pemeriksaan khusus

a.    Pemeriksaan kekuatan otot-otot wajah

            Untuk menilai kekuatan otot-otot wajah dapat digunakan skala Daniels and Worthingham’s Muscle Testing, di mana hanya menggunakan 4 tingkatan, yaitu (1) nilai 0 (zero): tidak ada kontraksi, (2) nilai 1 (trace): kontraksi minimal, (3) nilai 3 (fair): ada kontraksi, dilakukan dengan susah payah, (4) nilai 5 (normal): ada kontraksi dan terkontrol. Pada pemeriksaan ini pasien diminta untuk melakukan gerakan yang menggunakan otot-otot wajah, seperti mengkerutkan dahi, mendekatkan kedua alis, menutup mata, menyergitkan hidung, tersenyum dan bersiul.

TABEL 3.1

HASIL PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT-OTOT WAJAH

Nama otot	Kiri	Kanan
M. Frontalis	5	5
M. Corrugator supercilli	3	5
M. Orbicularis oculli	3	5
M. Nasalis	5	5
M. Zigomaticum	3	5
M. Orbicularis oris	3	5

b.    Pemeriksaan kemampuan fungsional

Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan skala Ugo fisch. Skala Ugo Fisch menilai kondisi simetris dan asimetris antara wajah sisi sehat dengan sisi lesi dalam 5 posisi yang berbeda yaitu diam, mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan bersiul. Ada 4 skala penilaian terhadap kondisi tersebut yaitu: (1) 0%: asimetris komplit, tidak ada gerak volunter, (2) 30%: kesembuhan ke arah asimetris, (3) 70%: kesembuhan parsial ke arah simetris, (4) 100%: normal atau simetris komplit. Kemudian angka prosentase pada masing-masing posisi harus diubah menjadi nilai dengan kriteria sebagai berikut: (1) diam: 20, (2) mengerutkan dahi:  10, (3) menutup mata: 30, (4) tersenyum: 30, (5) bersiul:10.

TABEL 3.2

HASIL PEMERIKSAAN FUNGSIONAL OTOT WAJAH

NO	Posisi	Nilai
1	Saat istirahat/Diam	70 % X 20   =   14
2	Mengerutkan dahi	100 % X 10  =  10
3	Menutup mata	70 % X 30    =   21
4	Tersenyum	70 % X 30    =   21
5	Bersiul	70% X 10   =   7
	Jumlah	75 point

            Dari hasil skala Ugo fich diketahui bahwa pasien mengalami keterbatasan dalam batas sedang.

c.    Tes pengecapan

            Pemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa fungsi dari cabang-cabang saraf fasialis dengan cara pasien ditutup matanya, kemudian diminta untuk menjulurkan lidah dan dilap dengan tisu atau cotton aplikator. Lalu diberikan rasa manis pada ujung lidah, rasa asin dan asam pada pinggir lidah kemudian  pasien diminta untuk menjukkan pada kertas yang bertuliskan rasa manis, asam dan asin tentang apa yang dirasakan secara berurutan (Widowati, 1993). 

            Bila sensasi pengecap pada 2/3 anterior lidah menghilang maka menunjukkan topognosis Bell’s palsy pada kanalis fasialis dan mengenai saraf korda timpani.

            Karena keterbatasan alat, maka pada pemeriksaan ini hanya dites untuk rasa manis, hasilnya pasien mampu mengecap dengan baik.

A.    Underlying Proccess

 

C. Diagnosa Fisioterapi

1.      Impairment

                        Keterbatasan fisik yang ditemukan pada pasien berupa (1) adanya rasa tebal-tebal pada wajah sisi kiri, (2) adanya penurunan kekuatan otot-otot wajah pada sisi kiri.

2.      Functional limitation

            Keterbatasan fungsi yang dirasakan oleh pasien adalah adanya gangguan ekspresi pada wajah.

3.      Participation restriction

            Pasien mengaku kurang percaya diri dengan penyakit yang diderita saat bersosialisasi dengan tetangga dan orang-orang yang ditemuinya.

D.    Tujuan Fisioterapi

            Setelah dilakukan analisa dari hasil pemeriksaan (umum dan khusus) dan didapatkan permasalahan dari kasus ini yang telah disimpulkan dalam diagnosa fisioterapi, maka ditetapkan tujuan yang akan dicapai, yaitu (1) meningkatkan kekuatan otot wajah sisi kiri, (2) mengurangi rasa tebal-tebal pada wajah sisi kiri, (3) meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional yang menggunakan otot wajah, seperti gerakan menutup mata, tersenyum, bersiul dan ekspresi wajah, (4) meningkatkan kepercayaan diri pasien.

E.    Modalitas yang Digunakan

            Untuk mengatasi masalah-masalah tersebut, modalitas fisioterapi yang terapis gunakan adalah

1.      Infra red (IR)

Infra red atau sinar infra merah adalah pancaran gelombang elektromagnetik dengan panjang geloombang 7700-4 juta Amstrong. Berdasarkan jenis generator infra red dibagi menjadi dua jenis yaitu generator non luminous dan luminous. Perbedaan kandungan sinar antara kedua generator dapat dijelaskan sebagai berikut: (1) generator non luminous, yaitu generator yang  dominan memancarkan sinar infra red sehingga pengobatan menggunakan jenis ini sering disebut “infra red radiation” dan (2) generator luminous, yaitu generator yang disamping mengandung infra red, generator ini juga terdiri dari sinar ultra violet, pengobatan dengan menggunakan generator jenis ini sering disebut sebagai “radiant heating”. Sedangkan berdasarkan panjang gelombangnya terbagi menjadi  gelombang panjang (non penetrating) dengan panjang gelombang 12.000 Amstrong – 150.000 Amstrong dengan daya penetrasi hanya sampai lapisan superfisial epidermis, yaitu sekitar 0,5 mm dan gelombang pendek (penetrating) dengan panjang gelombang 7.700 Amstrong – 12.000 Amstrong dengan daya penetrasi lebih dalam sampai jaringan subcutan dan dapat mempengaruhi pembuluh darah kapiler pembuluh limpa dan ujung-ujung saraf, serta jaringan lain dibawah kulit.(Sujatno, dkk,1991).

Efek-efek fisiologis yang dihasilkan oleh IR secara umum antara lain (1) meningkatkan proses metabolisme, (2) vasodilatasi pembuluh darah, (3) pigmentasi, (4) dapat mempengaruhi urat saraf sensoris, (5) mempengaruhi jaringan otot, (6) dapat menyebabkan destruksi jaringan, (7) menaikkan temperatur tubuh, (8) mengaktifkan kerja kelenjar keringat. Sedangkan efek terapeutik yang dihasilkan dari pemberian IR antara lain (1) mengurangi atau menghilangkan nyeri, (2) rileksasi otot, (3) meningkatkan suplai darah dan (4) menghilangkan sisa-sisa hasil metabolisme (Sujatno, dkk, 2002).

Pemberian terapi panas menggunakan IR dilakukan dengan tahap-tahap sebagai berikut:

a. Persiapan alat

Persiapan alat yang dilakukan meliputi jenis lampu (disini penulis menggunakan jenis non luminous), kemudian terapis memeriksa kabelnya, setelah dapat dipastikan bahwa lampu aman untuk digunakan kemudian terapis menyiapkan alat pengatur waktu selama 15 menit, terakhir terapis menyiapkan handuk dan tisu yang akan digunakan untuk menutup mata pasien.

            b. Persiapan pasien

            Pasien diminta untuk tidur terlentang dengan senyaman mungkin, kepala beralaskan bantal dengan wajah miring kearah sisi wajah yang sehat (miring ke kanan). Wajah yang akan diterapi dibersihkan terlebih dahulu. Pasien diberitahu tentang manfaat terapi dan mengenai panas yang dirasakan, yaitu rasa hangat. Bila ternyata ada rasa panas yang menyengat, pasien diminta segera memberitahu pada terapis.

            c. Pelaksanaan terapi

            Pertama-tama pasien diberikan tisu untuk menutup mata dan menghindari mata dari sorot lampu, kemudian lampu diposisikan tagak lurus dengan wajah sisi kiri, jarak diatur antara 45-60 cm, alat pengatur waktu dipasang selama 15 menit, kemudian lampu dihidupkan. 

2.      Stimulasi elektrik

            Stimulasi elektrik yang digunakan pada kasus ini yaitu menggunakan arus faradik. Arus faradik adalah arus listrik bolak-balik yang tidak simetris yang mempunyai durasi 0,01-1 ms dengan frekuensi 50-100 cy/detik. Arus faradik pada umumnya dimodifikasi ke dalam bentuk urged atau interupted (terputus-putus), (Clayton, 1981).

            Efek fisiologis dari arus faradik yaitu (1) sensoris, rasa tusuk halus, efek vasodilatasi dangkal, (2) motorik, lebih mudah menimbulkan kontraksi karena durasi pendek, (3) efek kimia, karena bentuk arus tidak simetris sehingga memungkinkan timbulnya efek kimia. Sedangkan efek terapeutik yang diharapkan dari penggunaan arus faradik untuk kasus ini yaitu (1) fasilitasi kontraksi otot melalui stimulasi serabut saraf motoris, (2) mendidik kembali kerja otot melalui kontraksi yang berulang-ulang, (3) melatih otot-otot yang mengalami kelemahan, (4) efek-efek sekunder lain, metabolisme jaringan, serta kontrol gerak atau memperbaiki perasaan gerak melalui propioseptor sebagai akibat gerakan yang berulang-ulang (Kuntono, 2000).

            Metode pelaksanaan terapi arus faradik dapat dilakukan melalui metode stimulasi motor point. Keuntungan menggunakan metode motor point ini bahwa masing-masing otot berkontraksi sendiri-sendiri dan kontraksinya maksimal. Sedangkan kerugian metode ini apabila otot yang dirangsang banyak, maka sulit untuk mendapatkan jumlah kontraksi yang cukup untuk masing-masing otot. Dosis terapi yang dianjurkan untuk stimulasi listrik pada otot adalah 30-90 kali kontraksi dengan istirahat tiap 30 kontraksi otot untuk menghindari kelelahan otot, (Utami, 1992).

            Tahap terapi menggunakan stimulasi elektrik yaitu:

a.         Persiapan alat

            Terapis melakukan pengecekan terhadap alat serta kelengkapanya. Dipastikan bahwa alat dalam keadaan baik, kemudian pad yang akan digunakan dibasahi dengan air.

b.         Persiapan pasien

            Pasien diposisikan tidur telentang dengan memakai bantal di atas kepalanya (posisi pasien senyaman mungkin). Kemudian terapis memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan serta apa yang akan dirasakan oleh pasien.

c.         Pelaksanaan terapi

            Terapi dilakukan pada (1) posisi pasien : tidur telentang, wajah sisi kanan dekat dengan terapis, (2) jenis arus : faradik, (3) metode : motor point, satu elektode diletakkan di cervikal, elektrode lainya di titik-titik motor point di wajah (4) frekuensi : 60 Hz, (5) intensitas : rata-rata 1 mA atau sampai timbul kontraksi otot, (6) dosis : 30 kontraksi pada masing-masing titik, (7) waktu : 15 menit.

3.      Massage

Massage merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu manipulasi yang dilakukan dengan tangan pada jaringan lunak tubuh dengan prosedur manual atau mekanik yang diberikan dengan tujuan menghasilkan efek fisiologis dan terapeutik bagi tubuh (Rahim, 2002).

Pada kondisi Bell’s palsy otot-otot wajah pada umumnya terulur kearah sisi yang sehat, keadaan ini dapat menyebabkan rasa kaku pada wajah sisi yang sakit. Sehingga dengan pemberian massage pada kasus Bell’s palsy bertujuan untuk merangsang reseptor sensorik dan jaringan subkutaneus pada kulit sehingga memberikan efek rileksasi dan dapat mengurangi rasa kaku pada wajah (Tappan, 1988).

Teknik-teknik massage yang biasa digunakan pada kasus Bell’s palsy antara lain  Stroking, effleurage, finger kneading dan tapotement. Stroking adalah manipulasi gosokan yang ringan dan halus dengan menggunakan seluruh permukaan tangan yang bertujuan untuk meratakan pelicin keseluruh wajah pasien. Effleurage adalah gerakan ringan yang berirama, yaitu melakukan gerakan ataupun gosokan yang dilakukan dengan menggunakan tiga jari tangan diberikan sesuai letak serabut otot-otot wajah menuju ke telinga. Finger kneading adalah pijatan jari-jari tangan yang dilakukan dengan cara melingkar dan disertai dengan tekanan pada kulit dan jaringan-jaringan lunak subkutan. Pijatan ini diberikan pada seluruh otot-otot wajah dengan arah gerakan menuju ke telinga. Tapotement adalah manipulasi dengan memberikan tepukan-tepukan yang berirama yang dapat diberikan secara manual ataupun dengan menggunakan bantuan alat, pada kasus Bell’s palsy salah satu teknik tapotement yang diberikan adalah slapping. Slapping merupakan sapuan dari ujung-ujung jari yang dilakukan secara tepat dan berirama (Tappan, 1988).

Efek-efek mekanis pemberian massage pada pasien Bell’s palsy adanya tekanan yang diberikan secara melingkar pada kulit dan jaringan subkutan dapat menimbulkan efek sebagai berikut:  membantu meningkatkan aliran darah dan dapat mencegah terjadinya perlengketan jaringan (Rahim, 2002). Sedangkan efek-efek fisiologis massage tersebut antara lain (1) memperbaiki kualitas kulit, (2) mempercepat proses regenerasi sel, (3) meningkatkan aktivitas sirkulasi darah limfa dan (4) mempengaruhi fungsi sekretor eksternal dan internal dari kulit. Namun dari semua efek di atas, efek fisiologis terpenting yang bisa kita dapatkan dari aplikasi massage pada kondisi Bell’s palsy adalah bahwa massage secara perlahan atau gentle akan mengaktifkan sirkulasi dan nutrisi dalam jaringan sehingga mempertahankan fleksibilitas jaringan tersebut dan juga akan meningkatkan elastisistas jaringan, selain itu pemberian massage dengan menggunakan teknik slapping yang berirama cepat akan meningkatkan tonus otot sehingga baik diberikan sebagai pre-liminary atau persiapan sebelum melakukan terapi latihan (Rahim, 2002).

            Pemberian massage dengan berbagai teknik dilakukan dengan tahap-tahap pelaksanaan sebagai berikut:

            a. Persiapan alat

            Dalam pelaksanaan massage alat yang dibutuhkan hanya tisu dan pelicin berupa bedak.

            b. Persiapan pasien

osisi pasien terlentang dengan kepala disangga bantal. Sebelum diterapi wajah dibersihkan dengan tisu. Pasien diberi keterangan tentang teknik-teknik terapi yang akan diaplikasikan serta manfaat dari pemberian massage.

            c. Pelaksanaan terapi

            Massage pertama-tama dilakukan dengan memberikan pelicin pada wajah dengan menggunakan teknik stroking, kemudian pelicin diratakan dengan teknik effleurage, dimana arahnya sesuai dengan arah serabut otot yaitu sisi wajah yang sehat (kanan) ditarik kearah telinga dari sisi wajah yang lesi (kiri), dengan tekanan ringan. Setelah itu terapis memberikan finger kneading pada wajah sisi yang sehat. Massage diakhiri dengan memberikan slapping terutama pada wajah sisi lesi. Massage diberikan selama 10 menit. Setelah selesai wajah pasien dibersihkan dengan tisu. Untuk pelaksanaan massage dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 3.1

Gambar  (a), (b), (c) arah gerakan massage (Tappan, 1988)

4. Terapi latihan dengan menggunakan cermin (mirror exercise)

Mirror exercise merupakan salah satu bentuk terapi latihan yang menggunakan cermin yang pelaksanaannya menggunakan latihan gerakan –gerakan pada wajah baik secara aktif maupun pasif. Pada kondisi Bell’s palsy, latihan yang dilakukan di depan cermin akan memberikan biofeedback,  yang dimaksud dengan biofeedback adalah disini adalah mekanisme kontrol suatu sistem biologis dengan memasukkan kembali keluaran yang dihasilkan dari sistem biologis tersebut, dengan tujuan akhir untuk memperoleh keluaran baru yang lebih menguntungkan sistem tersebut (Widowati, 1993). Selain itu dengan latihan di depan cermin pasien dapat dengan mudah mengontrol dan mengkoreksi gerakan yang dilakukan.

Latihan yang dapat diberikan pada pasien antara lain mengangkat alis, mengkerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan bersiul.

Terapi dengan menggunakan cermin (mirror exercise) membutuhkan partisipasi baik dari pasien maupun terapis. Pada saat inilah merupakan waktu yang tepat untuk membangun motivasi dan kepercayaan diri pasien. Tahap-tahap pelaksanaannya meliputi:

a. Persiapan alat

Alat yang digunakan adalah cermin.

b. Persiapan pasien

Pasien di posisikan duduk di depan cermin, sedangkan fisioterapis berdiri di samping pasien. Pasien diberikan keterangan mengenai manfaat dari terapi ini.

c. Pelaksanaan terapi

Pertama-tama terapis memberikan contoh gerakan-gerakan yang harus dilakukan oleh pasien kemudian pasien diminta untuk menirukan gerakan-gerakan tersebut, terapis memperhatikan dan mengkoreksi apabila ada gerakan yang keliru, terapi dilakukan selama 10 menit. Apabila pasien belum bisa menggerakkan otot-ototnya maka terapis bisa membantu dengan cara pasif. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 3.2.

Gambar 3.2

 Bentuk-bentuk mirror exercise (Daniels and Worthingham’s, 1986

5. Edukasi

            Edukasi yang dapat diberikan pada pasien adalah (1) pasien diminta untuk menghindari kipas angin secara langsung pada wajah, (2) pasien dianjurkan untuk menggunakan tetes mata setelah seharian beraktivitas, ini bertujuan untuk mencegah iritasi pada mata, (3) pasien dianjurkan untuk memakai helm standar dan slayer jika bepergian ke luar rumah dengan menggunakan sepeda motor (4) pasien dianjurkan untuk mengompres pada wajah dan telinga bagian belakang, dengan menggunakan handuk kecil dan air hangat kemudian ditempelkan pada wajah sisi lesi dan daerah telinga belakang, selama 10 menit, (5) pasien dianjurkan untuk melakukan massage pada wajah selama 10 menit, dengan arah dari wajah sisi kanan ditarik kearah telinga wajah sisi kiri, dan dengan tekanan ringan, hal ini bertujuan agar tidak merusak serabut otot pada wajah. (6) setelah di massage pasien dianjurkan untuk melakukan latihan di depan cermin, dengan gerakan sama seperti yang telah diajarkan oleh terapis.

6. Rencana Evaluasi

Rencana evaluasi yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui tingkat keberhasilan dari terapi yang diberikan. Rencana evaluasi pada pasien Bell’s palsy antara lain : (1) evaluasi kekuatan otot-otot wajah dengan MMT, (2) evaluasi fungsi motoris otot-otot wajah dengan skala Ugo Fisch.